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國家藥監局修訂氯氮平片說明書

2019-08-16 21:30:59 中國質量新聞網

中國質量新聞網訊 據國家藥品監督管理局網站2019年8月16日消息,為進一步保障公眾用藥安全,國家藥品監督管理局決定對氯氮平片說明書【不良反應】、【注意事項】等項進行修訂。

國家藥品監督管理局要求,所有氯氮平片生產企業均應依據《藥品注冊管理辦法》等有關規定,按照氯氮平片說明書修訂要求(見附件),提出修訂說明書的補充申請,于2019年10月12日前報省級藥品監管部門備案。

修訂內容涉及藥品標簽的,應當一并進行修訂;說明書及標簽其他內容應當與原批準內容一致。在補充申請備案后6個月內對所有已出廠的藥品說明書及標簽予以更換。

上述氯氮平片生產企業應當對新增不良反應發生機制開展深入研究,采取有效措施做好使用和安全性問題的宣傳培訓,涉及用藥安全的內容變更要立即以適當方式通知藥品經營和使用單位,指導醫師、藥師合理用藥。

臨床醫師、藥師應當仔細閱讀氯氮平片說明書的修訂內容,在選擇用藥時,應當根據新修訂說明書進行充分的效益/風險分析。

患者應嚴格遵醫囑用藥,用藥前應當仔細閱讀說明書。

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氯氮平片說明書修訂要求

一、警示語內容應增加如下內容:

警示語

1.粒細胞缺乏癥

因氯氮平具有引發粒細胞缺乏癥的高風險性,而粒細胞缺乏癥是一種嚴重威脅生命安全的不良反應,可導致嚴重的感染和死亡。因此,氯氮平僅適用于對至少2種不同抗精神病藥足量足療程治療無效的難治性精神分裂癥患者的治療。

使用氯氮平治療的患者,必須在開始治療前進行白細胞計數(WBC)和中性粒細胞絕對值(ANC)的基線檢查,并在治療期間定期進行復查,用藥后的首個6個月內,每周復查一次;若正常,之后6個月可降至每2周復查一次,若復查結果仍正常,之后的復查頻率可降至每4周一次;停藥后的至少4周內,每周復查一次。用藥期間,建議患者立即報告符合嚴重中性粒細胞減少或感染(例如發熱、虛弱、嗜睡或咽喉痛)的癥狀。氯氮平應在具備相應處方資質的醫師或在專科醫師指導下使用。(詳見【注意事項】下警告)。

2.癲癇發作

氯氮平可致癲癇發作,風險與劑量有關,劑量越高越易發生。使用本品應從小劑量開始服用,逐漸增加劑量,并分次使用。有癲癇發作史或其他易感因素(如中樞神經系統疾病、使用其他誘發癲癇的藥物、酗酒)的患者應慎用氯氮平。應告知患者避免從事那些因意識突然喪失而對自身或他人帶來危險的活動。

3.體位性低血壓、心動過緩、暈厥和其他心血管和呼吸系統的不良反應

氯氮平可導致伴有或不伴有暈厥的體位性低血壓和心動過緩,極少數患者出現重度虛脫并伴有呼吸和/或心臟驟停。體位性低血壓多在從初始劑量快速增加劑量的過程中發生。心血管或腦血管疾病或易發生低血壓病癥(如脫水、使用抗高血壓藥物)的患者應謹慎使用氯氮平。

服用氯氮平期間出現短暫間隔(如2天或2天以上)的患者再次服藥時,應以12.5mg作為起始劑量,一天1次或2次。

已有患者在開始服用苯二氮?類或其他抗精神病藥期間出現虛脫、呼吸驟停和心臟驟停的報告,所以,正在服用苯二氮?類或其他抗精神病藥的患者開始給予氯氮平時,應特別慎重(詳見【注意事項】下警告)。

4.心肌炎、心肌病和二尖瓣功能不全

上市后的安全數據分析表明,氯氮平具有增加致死性心肌炎和心肌病發生的危險性,尤其是(但不僅限于)在服藥的第1個月。心肌病的癥狀通常晚于氯氮平相關心肌炎,并且通常在治療8周后發生。在用氯氮平治療期間的任何時期都可能發生心肌炎和心肌病。如出現胸痛、心動過速、心悸、呼吸困難、發熱、流感樣癥狀、低血壓或心電圖改變,應考慮心肌炎或心肌病的可能性。已有服用氯氮平導致二尖瓣功能不全的病例報告,這些病例的二維超聲心動圖中有輕度或中度二尖瓣反流。

一旦懷疑患者發生心肌炎或心肌病,應立即停止服用氯氮平并轉專科就診,氯氮平相關心肌炎或心肌病患者不應再次接受氯氮平治療。(詳見【注意事項】下警告)。

5.癡呆相關性精神病老年患者的死亡率增加

使用氯氮平等非典型抗精神病藥治療患有癡呆相關性精神病的老年患者時,死亡的風險會增加。氯氮平片未被批準用于治療癡呆相關的精神病患者(詳見【注意事項】下警告)。

二、【不良反應】項應增加如下內容:

常見不良反應:中樞神經系統反應,如嗜睡、鎮靜、頭暈、眩暈、頭痛和震顫等;心血管反應,如心動過速、低血壓和暈厥等;自主神經系統反應,如過度活動、流涎、出汗、口干和視覺障礙等;胃腸反應,如便秘和惡心等;其他反應,如發熱等。隨著繼續治療或減小劑量,嗜睡、鎮靜、流涎(尤其在睡覺時流涎)的主訴可能會減少。

氯氮平臨床試驗中發現或上市后監測發現的不良反應/事件:

中樞神經系統

嗜睡、鎮靜、頭暈、眩暈、頭痛、震顫、暈厥、睡眠障礙、夢魘、坐立不安、運動功能減退、運動障礙、激動不安、癲癇(抽搐)、僵直、靜坐不能、意識障礙、疲勞、失眠、運動機能亢進、虛弱、嗜睡、共濟失調、口齒不清、抑郁、焦慮、少語、精神錯亂、抽搐、動作不協調、妄想、幻覺、不自主運動、口吃、構音障礙、遺忘/記憶喪失、表演樣動作、性欲增加或減退、偏執、顫抖、帕金森癥、易怒、譫妄、精神分裂癥加劇、肌陣攣、過量中毒、感覺異常、輕度猝倒、癲癇持續狀態。

心血管系統

心動過速、低血壓、體位性低血壓、高血壓、胸痛、心絞痛、心電圖異常、水腫、心悸、血栓性靜脈炎、深靜脈血栓形成、紫紺、室性早搏、QT間期延長、尖端扭轉型室性心動過速、房顫、室顫、心動過緩、暈厥、周圍組織水腫、心肌炎、心肌病。

消化系統

便秘、腹部不適、胃灼熱、惡心、嘔吐、腹瀉、肝功能異常、厭食、腹脹、胃腸炎、直腸出血、胃運動神經障礙、糞便異常、嘔血、胃潰瘍、口苦、噯氣、急性胰腺炎、咽下困難、糞便嵌塞、麻痹性腸梗阻、唾液腺腫脹、結腸炎、膽汁郁積、肝炎、黃疸。

泌尿生殖系統

尿異常、尿失禁、射精異常、尿急、尿頻、尿潴留、痛經、陽痿、陰道瘙癢、急性腎間質腎炎、陰莖異常勃起。

自主神經系統

流涎、多汗、口干、視覺障礙、麻木、煩渴、潮熱、咽干、瞳孔散大。

皮膚

皮疹、瘙癢、蒼白、濕疹、紅斑、青腫、皮炎、瘀斑、蕁麻疹。過敏反應:光敏性皮炎、血管炎、多形性紅斑、Stevens-Johnson綜合征。

肌肉骨骼系統

肌無力、疼痛(背部、頸部、腿)、肌痙攣、肌肉痛、顫搐、關節痛、肌無力綜合征、橫紋肌溶解。

呼吸系統

咽喉不適、呼吸困難、呼吸急促、鼻充血、鼻出血、咳嗽、肺炎樣癥狀、鼻溢、換氣過度、喘鳴、支氣管炎、喉炎、噴嚏、誤吸、胸腔積液。

血液/淋巴系統

白細胞數減少、中性粒細胞減少、粒細胞缺乏癥、嗜酸性粒細胞增加、貧血、白細胞增多、血紅蛋白升高、血細胞比容升高、血沉增加、肺栓塞、膿毒癥、血小板增加癥、血小板減少癥。

代謝和營養失調

體重增加、高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、高血糖、酮癥酸中毒、高滲性昏迷或死亡、高尿酸血癥、低血鈉、體重減輕。

錐體外系癥狀:

錐體外系癥狀,表現為急性肌張力障礙,出現強迫性張口、伸舌、斜頸、呼吸運動障礙及吞咽困難;肌張力增高、面容呆板、動作遲緩、肌肉震顫、流涎等帕金森綜合征樣癥狀;靜坐不能;遲發性運動障礙,如吸吮、舔舌、咀嚼等。

肌張力異常的癥狀,表現為肌肉群收縮異常延長,在藥物治療的頭幾天可能發生在那些易受影響的患者身上。肌張力異常癥狀包括:頸部肌肉痙攣,有時表現為漸進性咽喉發緊、吞咽困難、呼吸困難、和/或舌頭伸出。一旦在服用低劑量典型抗精神病藥時發生上述癥狀,那么高劑量下更頻繁發生上述癥狀及癥狀更嚴重的可能性更大。在年紀較輕的男性人群中觀察到其發生急性肌張力異常的風險升高。氯氮平肌張力異常的發生率極低。(詳見【注意事項】下警告)

其他反應

發熱、寒戰、低體溫癥、不適、食欲增加、耳疾、眼瞼病、眼充血、眼球震顫、閉角型青光眼、磷酸肌酸激酶升高、神經阻滯劑惡性綜合征、停藥后精神病復發、膽堿能反跳。

三、【禁忌】項應增加如下內容:

嚴重心、肝、腎疾患、低血壓、青光眼患者禁用;

對氯氮平或氯氮平其他組份過敏的患者禁用;

骨髓增生障礙的患者禁用;

未得到有效控制的癲癇患者禁用;

麻痹性腸梗阻患者禁用;

曾因氯氮平導致粒細胞缺乏癥或嚴重粒細胞減少的患者禁用;

與典型抗精神病藥類似,對有嚴重中樞神經系統抑制或處于各種原因所致昏迷狀態的患者禁用。

禁與其他能引起粒細胞缺乏癥或有骨髓抑制作用的藥物合用。

四、【注意事項】項下增加警告的內容,須包括:

警 告

1.粒細胞缺乏癥:

因氯氮平具有引發粒細胞缺乏癥的高風險性,而粒細胞缺乏癥是一種嚴重威脅生命安全的不良反應,可導致嚴重的感染和死亡。在治療的前18周內,中性粒細胞減少風險最大,然后下降。氯氮平引起中性粒細胞減少的機制尚不清楚,且不是劑量依賴性的。因此,氯氮平僅適用于經至少2種不同的抗精神病藥足量足療程治療后,因療效不明顯,或因不良反應無法耐受的難治性精神分裂癥。

氯氮平應在具備相應處方資質的醫師或在專科醫師指導下使用。用藥后的首個6個月內應堅持每1周檢查白細胞計數及分類,以后定期檢查。(使用氯氮平治療的患者,在治療前應進行白細胞計數和中性粒細胞絕對值的基線檢查,并在用藥后的首個6個月內每周檢查白細胞計數和中性粒細胞絕對值。如果用藥后的首個6個月內白細胞計數和中性粒細胞絕對值結果均符合規定(WBC≥3500/mm3,ANC≥2000/mm3),在后續6個月的治療中可每2周檢查1次白細胞計數和中性粒細胞絕對值。如果這6個月內白細胞計數和中性粒細胞絕對值結果均符合規定(WBC≥3500/mm3,ANC≥2000/mm3),此后可每4周檢查1次。)

如果停止氯氮平治療(不論何種原因),應在停藥后的至少4周內,每周檢查白細胞計數和中性粒細胞絕對值,直至達到WBC≥3500/mm3和ANC≥2000/mm3。應確保在給患者發放下一次藥物之前,對白細胞計數和中性粒細胞絕對值進行監測。在氯氮平治療期間,患者如出現嗜睡、虛弱、發熱、咽痛或其他感染癥狀,應立即向醫生報告。

2.癲癇發作:

在上市前進行的1,743例受試者的臨床試驗研究中,61例受試者癲癇發作至少1次(發生率約為3.5%)。基于該項試驗,服用氯氮平1年的癲癇累積發生率大約為5%。其發生率與劑量相關,劑量越大發生率越高。癲癇發作史或其他易感因素(如中樞神經系統疾病、使用其他誘發癲癇的藥物、酗酒)的患者應慎用本品氯氮平。因氯氮平具有嚴重的、致癲癇發作的危險性,應告知患者避免從事那些因意識突然喪失而對自身或他人帶來危險的活動(如操作復雜的機器、駕駛汽車、游泳、登山等)。

3.體位性低血壓、心動過緩、暈厥和其他心血管和呼吸系統的不良反應:

氯氮平可導致伴有或不伴有暈厥的體位性低血壓和心動過緩,極少數患者出現重度虛脫并伴有呼吸和/或心臟驟停。體位性低血壓多在從初始劑量快速增加劑量的過程中發生。心血管或腦血管疾病或易發生低血壓病癥(如脫水、使用抗高血壓藥物)的患者謹慎使用氯氮平。

氯氮平治療中會出現伴有或不伴有暈厥的體位性低血壓,并可對某些患者產生持續性危害。在少數情況下(發生率大約為1/3,000)可發生嚴重虛脫,伴有呼吸和/或心臟驟停。體位性低血壓多發生在從起始劑量快速加大劑量的過程中,也可在服用首劑量時發生。據報道,1例患者服用12.5mg的起始劑量即出現了虛脫和呼吸驟停。對服用氯氮平有短期間隔(如2天或2天以上)的患者,再次服藥時建議從12.5mg開始,一天1次或2次。

服用苯二氮?類藥物進行初始治療的患者,有時可出現虛脫、呼吸驟停、心臟驟停;服用其他抗精神病藥或服用氯氮平時,也可出現類似情況。雖然氯氮平與苯二氮?類藥物或其他抗精神病藥是否存在相互作用還不清楚,但當患者服用苯二氮?類藥物或其他抗精神病藥時應慎用氯氮平。

服用氯氮平后,大約25%的患者可出現持續性心動過速,脈搏平均增加10~15次/分。持續性心動過速并不僅僅是低血壓的反射性反應,它在各種體位時都可檢測到。心動過速和低血壓都可給心功能不全者帶來嚴重風險。

與其他抗精神病藥相似,氯氮平可引起少數患者心電圖復極化異常,包括S-T段抑制、變平或T波倒置,停藥后可恢復。這種變化的臨床意義尚不明確。但氯氮平臨床試驗表明,有患者可出現心血管事件,包括缺血性變化、心肌梗死、心律失常和猝死。另外,上市后的臨床觀察中還報告有充血性心力衰竭、心包炎、心包積液。由于原有的心臟疾病和其他可能存在的致病因素,使這些疾病的直接致病因素很難確定。在使用或未使用抗精神病藥治療的精神分裂癥患者中,很少有猝死的報道,其與抗精神病藥使用之間的關系也不明確。

對有心血管疾病和/或肺部疾病的患者要慎用氯氮平,推薦逐漸滴定劑量并嚴密觀察。

4.心肌炎、心肌病和二尖瓣功能不全:

上市后的安全數據分析表明,氯氮平具有增加致死性心肌炎和心肌病發生的危險性,尤其是(但不僅限于)在服藥的第1個月。心肌病的癥狀通常晚于氯氮平相關心肌炎,并且通常在治療8周后發生。在用氯氮平治療期間的任何時期都可能發生心肌炎和心肌病。

服用氯氮平后,患者如出現不明原因的疲勞、呼吸困難、呼吸急促、發熱、胸痛、心悸或其他心力衰竭的癥狀,或心電圖ST-T波異常或心律不齊,可懷疑患有心肌炎的可能性。但尚不明確嗜酸性粒細胞增多是否意味著心肌炎的發生。應用氯氮平后心動過速也是心肌炎發生的一種表現。因此,在氯氮平治療的第1個月,心動過速的監測與心肌炎其他癥狀的監測一樣重要。一旦懷疑患者發生心肌炎,應立即停止服用氯氮平并至專科就診,氯氮平相關心肌炎或心肌病患者不應再次接受氯氮平治療。

一旦發現有心肌病的癥狀和體征,尤其是勞力性呼吸困難、疲勞、端坐呼吸、陣發性夜間呼吸困難和周圍組織水腫,則應立即通知臨床醫師,并做進一步的檢查。對確診的心肌病患者,應停止服用氯氮平,除非其療效遠大于其危險性。

已有服用氯氮平導致二尖瓣功能不全的病例報告,這些病例的二維超聲心動圖中有輕度或中度二尖瓣反流。

5.神經阻滯劑惡性綜合征(NMS):

神經阻滯劑惡性綜合征是一種復雜的、可致生命危險的疾病,可由抗精神病藥所致。臨床表現為:高熱、肌肉強直、精神狀態改變和自主神經失調(脈率不齊或血壓不穩、心動過速、發汗、心律失常)。

神經阻滯劑惡性綜合征的診斷很復雜,要與嚴重的內科疾病(如肺炎、系統性感染等)和未治療或未經充分治療的錐體外系反應(EPS)的癥狀和體征區分開來,另外,也要與中樞抗副交感神經作用的毒性反應、熱休克、藥源發熱和原發性中樞神經系統疾病區分開來。

神經阻滯劑惡性綜合征的處理包括:(1)立即停止服用抗精神病藥和其他非必需藥物的治療;(2)加強對癥治療和臨床監測;(3)對其他嚴重并發癥進行特殊處理。對不嚴重的神經阻滯劑惡性綜合征是否要進行特殊處理,目前尚未達成共識。

神經阻滯劑惡性綜合征恢復后,如患者仍需抗精神病藥治療,選擇藥物應謹慎,并應嚴密監測,以防復發。

據報道,單獨應用氯氮平或與鋰鹽及其他中樞神經系統活性的藥物合用時也可導致神經阻滯劑惡性綜合征。

6.遲發性運動障礙:

應用抗精神病藥治療可導致遲發性運動障礙,一種不可逆、不自主的運動障礙綜合征。老年人,尤其是老年女性易患,但不能由此明確的制訂出對高危人群的用藥方案。

很多方面都表明,氯氮平引起的遲發性運動障礙的機制與其他抗精神病藥不同,臨床前研究表明氯氮平具有較弱的多巴胺受體阻斷作用,臨床研究表明它引起某些急性錐體外系癥狀(如肌張力障礙)的發生率低。由于一些患者曾服用過其他抗精神病藥,而再服用氯氮平后出現了遲發性運動障礙,所以病因很難確定。目前,尚未有單獨使用氯氮平而引起遲發性運動障礙的報道,但并不能證明氯氮平不會引起遲發性運動障礙。

遲發性運動障礙的危險性和發生率隨療程和累積劑量的增加而增加,而且是不可逆的。但少數病例在使用小劑量、短療程治療時,也可發生遲發性運動障礙。目前,尚無確切的方法來治療遲發性運動障礙,但停藥后,癥狀可部分或全部得到緩解。抗精神病藥治療本身就可抑制(或部分抑制)遲發性運動障礙的癥狀,從而掩蓋了其病程。在遲發性運動障礙的長期病程癥狀抑制的作用機制尚不明確。

基于上述考慮,在處方給予氯氮平時,必須使遲發性運動障礙的發生率降低到最小。與其他抗精神病藥一樣,對氯氮平具有良好療效的患者,可選擇氯氮平作為長期維持治療藥物。對于此類患者,要盡可能使用最短的療程和最低的劑量進行治療。如需繼續治療則應定期檢查,并重新確定治療方案。

服用氯氮平的患者,如出現遲發性運動障礙的癥狀和體征,可考慮中斷治療。但是,盡管出現了遲發性運動障礙的癥狀,某些患者可能仍需要氯氮平治療。

7.高血糖、高血脂、體重增加等代謝變化:

非典型抗精神病藥,包括氯氮平,已經確定與可能增加心血管和腦血管風險的代謝變化有關。這些代謝變化包括高血糖癥、血脂異常和體重增加。雖然非典型抗精神病藥可能會產生一些代謝變化,但該類中的每種藥物都有其特定的風險特征。

高血糖和糖尿病

已有應用非典型抗精神病藥包括氯氮平治療的患者發生高血糖癥的報道,其中某些患者最終發生酮癥酸中毒、高滲性昏迷或死亡。由于精神分裂癥患者罹患糖尿病的風險增加和普通人群糖尿病的發病率提高,使非典型抗精神病藥的服用與血糖異常之間的關系難以評價,因此,服用非典型抗精神病藥和高血糖引起的其他不良反應之間的關系也尚不明確。但流行病學研究表明,非典型抗精神病藥可使高血糖引起的不良反應的發生率和急救處理的風險增加。非典型抗精神病藥引起高血糖精確的風險率評估尚不明確。

確診為糖尿病的患者,應用非典型抗精神病藥治療時,要定期檢測,以防血糖的進一步升高。具有糖尿病易感因素(如肥胖,糖尿病家族史)的患者,在開始治療和治療過程中,必須進行空腹血糖檢測。應用非典型抗精神病藥治療的患者應對高血糖的癥狀進行檢查,如煩渴、多尿、多食和虛弱。一旦發現有這些癥狀,患者必須進行空腹血糖檢測。有些患者在停用非典型抗精神病藥治療后,高血糖癥狀消失,但是,有些病例在停藥后還需進行糖尿病治療。

使用抗精神病藥(包括氯氮平)時可使體重增加。在用氯氮平治療期間應監測體重。

血脂異常

在使用非典型抗精神病藥治療的患者中觀察到血脂異常變化。在對精神分裂癥成人受試者進行的10項研究的匯總數據分析中,發現氯氮平治療與血清總膽固醇增加有關,建議臨床監測,包括使用氯氮平患者的血脂基礎水平和定期隨訪血脂評估。

8.跌倒:

氯氮平可能導致嗜睡、體位性低血壓、運動和感覺不穩定,這可能導致跌倒,從而導致骨折或其他傷害。對于自身疾病、狀況或用藥可能加劇上述影響的患者,特別是老年患者,在開始抗精神病藥治療時進行風險評估,并在患者長期使用抗精神病藥治療中反復進行評估。

9.癡呆相關性精神病老年患者的死亡率升高:

使用非典型抗精神病藥治療癡呆相關性精神病的老年患者時,死亡的風險會增加。對大多在使用非典型抗精神病藥治療的患者中進行的17項安慰劑對照臨床試驗(平均眾數治療時間為10周)的分析顯示,藥物治療組患者死亡的風險為安慰劑對照組的1.6~1.7倍。在一項典型的10周對照試驗中,藥物治療組的死亡率為4.5%,安慰劑對照組為2.6%。雖然死亡原因各異,但大多數死于心血管病(如心衰、猝死)或感染(如肺炎)。觀察性研究提示,與非典型抗精神病藥相似,典型抗精神病藥也可能會增高死亡率。在觀察性研究中,見到的增加死亡的機會有多少是抗精神病藥的原因而非病人軀體疾患所致,目前尚不清楚。氯氮平未被批準用于治療癡呆相關性精神病患者(見【警示語】)。

10.嗜酸性粒細胞增多:

氯氮平相關的嗜酸性粒細胞增多通常發生在治療的第1個月。在一些患者中,它與心肌炎、胰腺炎、肝炎、結腸炎和腎炎有關。這種器官受累可能與嗜酸性粒細胞增多和全身癥狀綜合征的藥物反應一致,也稱為藥物誘導的超敏反應綜合征(DIHS)。如果在氯氮平治療期間出現嗜酸性粒細胞增多,應及時評估全身反應的癥狀和體征,如皮疹或其他過敏癥狀、心肌炎或其他與嗜酸性粒細胞增多相關的器官特異性疾病。如果懷疑與氯氮平相關的全身性疾病,應立即停用氯氮平。

如果確定嗜酸性粒細胞增多為與氯氮平無關的原因引起(例如哮喘、變態反應、寄生蟲感染和特定腫瘤),應治療引起嗜酸性粒細胞增多的疾病,并繼續使用氯氮平。在沒有器官受累的情況下,繼續監測。如果在沒有全身性疾病的情況下嗜酸性粒細胞計數持續數周增加,應基于整體臨床評估,并與內科醫師或血液科醫生協商處理。

11.QT間期延長:

氯氮平治療有發生QT間期延長、尖端扭轉型室速和其他威脅生命的室性心律失常、心臟驟停和猝死的病例報告。在使用氯氮平時,應考慮是否存在QT間期延長和嚴重心血管反應的其他危險因素。增加這些風險的病癥包括:QT間期延長病史、長QT綜合征、長QT綜合征家族史或心源性猝死、顯著的心律失常、近期心肌梗死、失代償的心力衰竭、用其他可導致QT間期延長的藥物治療、用抑制氯氮平新陳代謝的藥物治療、以及電解質異常。在使用氯氮平治療之前,應進行仔細的體格檢查,詳細詢問病史和伴隨用藥史。檢查心電圖和血電解質。

如果QTc間期超過500毫秒,應停止使用氯氮平,并與內科醫師或心臟科醫師協商處理。如果患者出現符合尖端扭轉型室性心動過速的癥狀或其他心律失常的癥狀(例如暈厥、暈眩或心悸),請進行心臟評估并停止使用氯氮平。

使用延長QT間期或抑制氯氮平代謝的藥物應謹慎。低鉀血癥和低鎂血癥增加了QT間期延長的風險。低鉀血癥可能因使用利尿劑治療、腹瀉和其他原因導致。 治療有明顯電解質紊亂風險的患者時要特別小心,特別是低鉀血癥。使用氯氮平之前和使用時應定期監測電解質。

12.突然停藥后精神病復發和膽堿能反跳:

如果需要突然停用氯氮平(例如由于嚴重的粒細胞缺乏癥或其他醫療狀況),應仔細監測精神病癥狀的復發情況和膽堿能反跳癥狀,如大量出汗、頭痛、惡心、嘔吐和腹瀉。

13.腦血管不良反應:

在對照試驗中,老年癡呆相關精神病患者接受一些非典型抗精神病藥治療后,腦血管不良反應(例如中風、短暫性腦缺血發作)的危險性增加(包括死亡)。這種風險增加的機制尚不清楚。對于氯氮平或其他抗精神病藥,或在其他患者群體中,均不能排除該風險增加。在有腦血管不良反應危險因素的患者中應謹慎使用。

一般注意事項:

氯氮平具有明顯的致粒細胞缺乏癥和癲癇發作的危險性,而且在治療的全過程中均具有高風險性,所以,對于用氯氮平治療效果不顯著的患者,禁止延長療程。而對于氯氮平有較好療效且仍需繼續服藥的患者,則應定期檢查和評價。對于曾因其他藥物引起粒細胞缺乏癥的患者,要慎用。

發熱:

在應用氯氮平治療期間,患者可出現短暫的發熱,溫度升至38℃,在治療的最初3周內發生率最高。這種發熱具有自限性,可采取中斷治療的措施。有時可伴有白細胞計數增多或減少。對于發熱的患者應密切監測,以防感染或粒細胞缺乏癥的發生。另外,高熱也應考慮神經阻滯劑惡性綜合征的可能性。曾有不少氯氮平合用鋰鹽或其他具有中樞神經系統活性的藥物導致神經阻滯劑惡性綜合征而引起發熱的報道。

肺栓塞:

服用氯氮平的患者如有深靜脈血栓形成、急性呼吸困難、胸痛或其他呼吸癥狀和體征,應考慮發生肺栓塞的可能性。在氯氮平治療中可觀察到深靜脈血栓形成。肺栓塞由氯氮平引起或由患者的特異體質引起尚不明確,但深靜脈血栓的形成或呼吸癥狀的出現,則提示有肺栓塞的發生。

肝炎:

在氯氮平上市后研究中報道了嚴重的危及生命的肝功能損傷,包括肝功能衰竭、肝壞死和肝炎。患有肝臟疾病的患者要慎用氯氮平。在服藥前肝功正常與否的患者中都曾有過肝炎的報道。在使用氯氮平過程中,一旦發現有惡心、嘔吐和/或厭食的癥狀,應立即檢查肝功能。如果檢查結果符合肝炎臨床表現或有黃疸發生,則停止服藥。

抗膽堿作用的毒性:

氯氮平具有較強的抗膽堿作用,閉角型青光眼、前列腺肥大患者要慎用。氯氮平可使腸蠕動受到不同程度的損害,表現為便秘、腸梗阻、糞便嵌塞和麻痹性腸梗阻,但極少致死。便秘的治療首先要保證足夠的水分,另外要輔以其他的治療方法,如使用通便藥。對于嚴重的情況可與胃腸道專家進行會診。

認知和運動功能障礙患者開始服用氯氮平時,其鎮靜作用可損害患者的心理和/或生理功能,尤其在治療的前幾天。因此建議逐步緩慢的升高劑量,并保證密切監護。

在并發癥患者的應用:

氯氮平在伴有其他疾病的患者中應用的臨床經驗有限。有腎臟或心臟疾病的患者應慎用。

在進行全身麻醉患者的應用:

由于氯氮平對中樞神經系統的作用,擬進行全身麻醉的患者應慎用。對于需進行外科手術的患者,應與麻醉師核實,停止氯氮平治療。

用藥期間不宜駕駛車輛、操作機械或高空作業。

五、【孕婦及哺乳期婦女用藥】修訂為:

在孕婦中尚無足夠的臨床研究。孕婦禁用。

哺乳期婦女使用氯氮平期間應停止哺乳。

六、【兒童用藥】修訂為:

兒童使用氯氮平的安全性和有效性尚不明確。12歲以下兒童不宜使用。

七、【老年用藥】修訂為:

氯氮平的臨床研究中沒有入選足夠數量的65歲的老年患者,不能明確得出老年患者與年輕患者的反應是否不同。

服用氯氮平治療可出現體位性低血壓和心動過速,心動過速的發病率約為25%(詳見【注意事項】下警告)。老年患者,尤其是有心血管功能障礙的患者應注意上述不良反應。

老年患者對氯氮平的抗膽堿作用更為敏感,如尿潴留和便秘(詳見【注意事項】中抗膽堿作用的毒性)。

老年患者的劑量選擇非常重要,應考慮肝、腎或心臟功能的降低、并發癥或其他藥物的合用。其他的臨床試驗報告則表明,老年患者,尤其是老年女性患者,遲發性運動障礙的發病率最高(詳見【注意事項】下警告)。

八、【藥物相互作用】修訂為:

1.合用其他精神治療藥物可能影響氯氮平的血藥濃度,導致氯氮平血藥濃度的波動,為避免發生不良反應和影響臨床療效,應對氯氮平劑量進行調整。

2.雖然氯氮平引起粒細胞缺乏癥的確切機制尚不明確,但是,各種誘發因素可能與氯氮平發揮協同作用,增加骨髓抑制的風險。因此,禁止氯氮平與已知對骨髓有抑制作用的藥物(如地高辛、肝素、苯妥英、華法令)合用。

3.因氯氮平具有中樞神經系統作用,應慎與其他有中樞神經系統活性的藥物或酒精合用。

4.服用氯氮平患者的體位性低血壓極少(發生率大約為1/3,000)伴有深度虛脫、呼吸驟停和/或心臟驟停。某些服用苯二氮?類藥物的患者在開始服用氯氮平治療時發生虛脫、呼吸停止、心臟驟停。服用其他抗精神病藥或單獨使用氯氮平時,也曾發生類似情況。氯氮平與苯二氮?類藥物或其他抗精神病藥的相互作用尚不明確,但是,服用苯二氮?類藥物或其他抗精神病藥的患者,在開始氯氮平治療時應特別注意。

5.氯氮平可增強降壓藥物的降壓作用和阿托品類藥物的抗膽堿能作用。因氯氮平可能有逆轉腎上腺素能的作用,在治療氯氮平誘導的低血壓時應避免使用腎上腺素。

6.氯氮平是多種細胞色素P450同工酶(特別是CYP1A2、CYP2D6、CYP3A4)的代謝底物,因此,對一種同工酶作用的影響導致代謝相互作用的危險性極小。然而,當氯氮平與對這些酶有誘導作用的藥物(如苯妥英、煙堿、酰胺咪嗪和利福平)合用時,可使氯氮平的血藥濃度降低;與對這些酶有抑制作用的藥物(如西咪替丁、咖啡因、西酞普蘭、環丙沙星、氟伏沙明和紅霉素)合用,可增加不良反應。應特別注意。

7.氯氮平與氟伏沙明、氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等抗抑郁藥合用可升高血漿氯氮平與去甲氯氮平水平。應特別謹慎。

8.氯氮平與其他通過P450 CYP2D6代謝的藥物合用時,需降低劑量。與通過這種酶系統同功酶代謝的其他藥物如抗抑郁藥、吩噻嗪類、酰胺咪嗪類和典型1C抗心律失常藥(如普羅帕酮、氟卡尼和恩卡胺)或抑制這種酶的藥物(如奎尼丁)合用時應謹慎。

9.氯氮平與碳酸鋰合用,有增加驚厥、神經阻滯劑惡性綜合征、精神錯亂與肌張力障礙的危險。

10.氯氮平與大環內酯類抗生素合用可使血漿氯氮平濃度顯著升高,并有報道誘發癲癇發作。

九、【藥物過量】修訂為:

氯氮平藥物過量的癥狀和體征一般為:意識狀態的改變,包括嗜睡、譫妄、昏迷;心動過速;低血壓;呼吸抑制或衰竭;流涎。吸入性肺炎和心律失常也有報道。癲癇發作很少發生。也有過量致死的報道,劑量一般在2500mg以上。當然,也有服用劑量超過4g而恢復的患者的報道。

藥物過量處理:建立并維持氣道通暢;保證足夠的氧氣和通風。對于藥物過量的處理,活性炭和山梨醇的合用比催吐或灌洗更有效。心臟和重要器官及一般癥狀的檢查要與支持性治療同步進行。另外,應在后續的幾天中繼續監測,以防延遲效應。治療低血壓時應避免使用腎上腺素及其衍生物,治療心律失常時應避免使用奎尼丁和普魯煙酰胺。

氯氮平沒有特定的解毒藥。強制利尿、滲析血液灌洗和輸血也無效。對過量中毒的處理,醫師建議要多種藥物聯合使用。

(注:說明書其他內容如與上述修訂要求不一致的,應當一并進行修訂。)

(責任編輯: 六六 )
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